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Nombre:

 

DNI:

 

Teléfono:

 

E-mail:

 

Domicilio (calle, número, barrio, localidad, código postal):

 

Firmas comerciales reclamadas (domicilio):

 

Solicita (expresar lo que requiere):

Hechos que dan origen al reclamo (relato breve de lo sucedido con todos los datos necesarios):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Archivos documentales que respalden el reclamo: